Анкета жизненной истории

1

О вас

Базовая информация

Как к вам обращаться?

Местоимение

она / её

он / его

они / их

любое

День рождения

Город проживания

Ссылка на Telegram или ник (для связи перед сессией)

Как вы узнали обо мне?

Рекомендация

Instagram

Google / Сайт

Платформа

Другое

Кто посоветовал? (необязательно)

2

Запрос и цели

Почему вы обращаетесь?

Опишите суть вашей проблемы своими словами

Как это началось и как развивалось?

Когда становится хуже?

Когда становится лучше?

Что вы ожидаете от терапии?

Краткосрочная (до 3 мес.)

Долгосрочная

Пока не знаю

Что изменится, если терапия пройдёт хорошо?

Был ли у вас опыт психотерапии?

Нет, впервые

Да, короткий

Да, длительный

В каком подходе вы работали?

Что было полезным, а что нет?

Есть ли вопросы или переживания перед первой сессией?

Есть ли у вас подтверждённое или предполагаемое нейроотличие?

Нет

Подозреваю

Да, есть диагноз

3

Семья и отношения

Люди рядом

Семейное положение

Один/одна

В отношениях

Женат/Замужем

Разведён/а

Вдова/вдовец

Партнёр/партнёрша (если есть)

Дети (если есть)

Братья и сёстры (если есть)

Родители

Мать (жива? здоровье? характер — хотя бы 3 слова)

Отец (жив? здоровье? характер)

Есть ли в вашей семье (выберите если да)

Алкоголизм / зависимости

Депрессия

Тревога

Психические расстройства

Эпилепсия

Важные / близкие люди в вашей жизни (необязательно)

Животные (необязательно)

4

Жизнь сейчас

Работа, быт, увлечения

Работа / Учёба

Как давно на нынешнем месте?

Образование

Где вы живёте?

Квартира

Дом

Общежитие

Другое

Кто проживает вместе с вами?

Хобби и увлечения

Что для вас самое важное в жизни? (необязательно)

5

История жизни

Детство, прошлое, события

Каким было ваше детство? (выберите подходящее)

Счастливое детство

Непростое детство

Страхи

Ночные кошмары

Лунатизм

Ночной энурез

Заикание

Обкусывание ногтей

Детство и значимые взрослые (родители или другие важные люди)

В каком возрасте пошли в школу?

Ходили с радостью?

Были ли трудности с одноклассниками?

Особые события в жизни (необязательно) 🌊 Упражнение «Линия жизни» — поможет вспомнить важные моменты. Можете заполнить до отправки анкеты.

6

Здоровье и тело

Всё конфиденциально, отвечайте как вам комфортно

Тяжёлые болезни, травмы, операции (в течение жизни)

Когда последний раз проходили медобследование?

Специалисты

Психиатр (если обращались — когда, по какому поводу)

Невролог (если обращались)

Текущие лекарства (необязательно)

Вещества

Алкоголь

Курение

Психоактивные вещества (настоящее или прошлое)

Сон

Как вы засыпаете?

Легко

С трудом

Только с таблетками

Просыпаетесь ли ночью?

Нет

Иногда

Часто

Если есть что-то ещё важное про сон (необязательно)

Тело

Питание (сколько раз в день, есть ли трудности)

Физическая активность

Есть ли психиатрический диагноз?

Нет

Не знаю

Да

Какой диагноз? (как вам удобно)

Как вы справляетесь со стрессом? (что помогает)

7

Сексуальность

Заполняйте только если есть запросы или переживания

Если вас ничего не беспокоит в этой сфере, вы можете пропустить этот раздел полностью.

Каким было отношение родителей к вопросам о сексе?

Когда и как получили первую информацию о сексе?

Начало полового созревания (возраст)

Осознание первых желаний (когда)

Опыт

Возраст начала мастурбации (необязательно)

Было ли чувство вины/тревоги из-за неё?

Первый половой акт (возраст)

Возникает ли тревога/вина сейчас при сексе?

Считаете ли вы сексуальную жизнь удовлетворительной?

Неприятный или травмирующий сексуальный опыт (если готовы поделиться)

8

Завершение

Почти готово!

Как вы относитесь к терапии?

Очень хочу!

Есть сомнения

Пробую

Скептично

Религия / духовность (необязательно)

Что ещё важно мне знать? (необязательно)

Копия скачивается в безопасном формате .txt. Ваши данные зашифрованы криптоалгоритмом (RSA-OAEP).

Шифруем и отправляем...

Спасибо!